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Step 1
INFORMAÇÕES CLÍNICAS
Vamos nos conhecer melhor
Nome
Sobrenome
Data Nascimento
Profissão
Endereço
Seu Endereço
Bairro
Seu Bairro
Cidade
Sua Cidade
Estado
UF
Cep
Seu CEP
Email
a valid email
email
Celular
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QUAL O SEU OBJETIVO COM A MASSAGEM?
CONTE PRA GENTE
DETALHES
0
/
JÁ RECEBEU MASSAGEM PROFISSIONAL ANTES?
SIM
NÃO
QUE TIPO DE PRESSÃO PREFERE?
LEVE
MÉDIA
FIRME PROFUNDA
HISTÓRICO DE SAÜDE
JÁ CONTRAIU O VÍRUS COVID-19?
SIM
NÃO
Se sim, quando e quais sintomas?
PRECISOU DE INTERNAÇÃO
SIM
NÃO
JÁ SOFREU ALGUM ACIDENTE, LESÃO OU TRAUMA?
SIM
NÃO
NESTE MOMENTO, TEM ALGUMA DOR? ONDE?
FAZ USO DE ALGUM MEDICAMENTO, VITAMINAS OU SUPLEMENTOS?
SIM
NÃO
SE SIM, QUAIS?
Senha
JÁ FEZ CIRURGIA?
SIM
NÃO
SE SIM, QUAIS?
CIRURGIA
TEM ALGUMA ÁREA DO CORPO QUE PREFERE DAR ÊNFASE DURANTE A MASSAGEM?
ONDE?
your full name
TEM ALERGIA OU AVERSÃO A ALGUM CREME, ÓLEO OU AROMA?
SE SIM, RELATE
SENTE SUAS PERNAS QUENTES, FORMIGANDO, VERMELHA E COM DOR?
SE SIM, RELATE OS SINTOMAS
SINTOMAS
HÁBITOS DIÁRIOS
JÁ TEVE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA?
SIM
NÃO
TRATAMENTO ESTÉTICO ANTERIOR?
SIM
NÃO
SE SIM, QUAL?
TRATAMENTO
UTILIZAÇÃO DE COSMÉTICOS?
SIM
NÃO
SE SIM, QUAIS?
COSMTÉTICOS
EXPOSIÇÃO AO SOL?
SIM
NÃO
USA FILTRO SOLAR?
NÃO
MODERADAMENTE
FRENQUENTEMENTE
TABAGISMO?
SIM
NÃO
SE SIM, QUANTOS CIGARROS POR DIA?
your full name
INGERE BEBIDA ALCOÓLICA?
NÃO
SOCIALMENTE
DIARIAMENTE
FUNCIONAMENTO INTESTINAL
REGULAR
IRREGULAR
INGESTÃO DE ÁGUA (COPOS/DIA):
quantos como de água?
COMO É SUA ALIMENTAÇÃO?
BOA
REGULAR
PÉSSIMA
PRATICA ATIVIDADE FÍSICA?
SIM
NÃO
SE SIM, QUE TIPO?
QUANTAS VEZES NA SEMANA?
USA ANTINCONPECIONAL?
SIM
NÃO
SE SIM, QUAL?
É GESTANTE?
SIM
NÃO
GESTAÇÕES ANTERIORES?
SIM
NÃO
SE SIM, QUANTAS E A QUANTO TEMPO?
HISTÓRICO CLÍNICO
TRATAMENTO MÉDICO ATUAL?
SIM
NÃO
SE SIM, QUAL?
your full name
ANTECEDENTES ALÉRGICOS?
SIM
NÃO
SE SIM, QUAIS?
ESTRESSE?
SIM
NÃO
ENXAQUECA?
SIM
NÃO
DEPRESSÃO?
SIM
NÃO
INSÔNIA?
SIM
NÃO
DOR NA ATM?
SIM
NÃO
BRUXISMO?
SIM
NÃO
USA LENTES DE CONTATO?
SIM
NÃO
ALGUMA DOENÇA DE PELE?
SIM
NÃO
SE SIM, QUAL?
your full name
É PORTADOR DE MARCAPASSO?
SIM
NÃO
TEM ALTERAÇÕES CARDÍACAS?
SIM
NÃO
SE SIM, QUAIS?
COMO É SUA PRESSÃO ARTERIAL?
NORMAL
BAIXA
ALTA
ALGUM DISTÚRBIO CIRCULATÓRIO?
SIM
NÃO
SE SIM, QUAL?
ALGUM DISTÚRBIO RENAL?
SIM
NÃO
SE SIM, QUAL?
ALGUM DISTÚRBIO HORMONAL?
SIM
NÃO
SE SIM, QUAL?
ALGUM DISTÚRBIO GASTROINSTESTINAL?
SIM
NÃO
SE SIM, QUAL?
TEM ALTERAÇÕES PSICOLÓGICAS OU PSIQUIÁTRICAS?
SIM
NÃO
SE SIM, QUAIS?
your full name
ANTECEDENTES ONCOLÓGICOS?
SIM
NÃO
SE SIM, QUAL?
TEM DIABETES?
SIM
NÃO
SE SIM, QUAL TIPO?
ALGUMA PRÓTESE METÁLICA?
SIM
NÃO
SE SIM, ONDE?
your full name
ALGUM OUTRO TIPO DE DOENÇA?
SIM
NÃO
SE SIM, QUAL?
OBSERVAÇÕES
Faça alguma observação sobre o tratamento em si
0
/
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro estar ciente sobre todos os benefícios e contraindicações, relacionados ao tratamento de Massoterapia. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas.
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